Planos de saúde: migração e adaptação

06/08/2011 13:48

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu novas regras para a adaptação ou migração dos contratos antigos de planos privados de
assistência à saúde (anteriores a janeiro de 1999) visando adequá-los às disposições da Lei 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde). As regras entram em vigor hoje (04/08).

O Procon-SP orienta os consumidores a analisarem cuidadosamente as propostas das operadoras, com atenção a todas as alterações, já que
efetuada a adaptação ou a migração, o beneficiário não poderá mais requerer o retorno ao plano antigo. Ressalta-se ainda que o consumidor é livre para solicitar e efetuar a adaptação e migração.

Na adaptação o consumidor não pode perder nenhum benefício do contrato antigo que seja compatível com a Lei 9.656. Já na migração isso pode
ocorrer. A operadora deve ampliar a rede assistencial de forma a garantir o atendimento das novas cobertura contratadas. Também na migração, é dever da operadora entregar o a relação da rede credenciada correspondente ao novo contrato.

Outro ponto que deve ser analisado refere-se ao preço da mensalidade, uma vez que optando pela adaptação, o reajuste da mensalidade poderá chegar até 20,59% e na migração a mensalidade será acrescida de 20,59% para enquadramento em plano de faixa de preço igual ou inferior, sendo
considerado o valor de comercialização do plano para o qual o consumidor pretende migrar.

Veja abaixo os principais aspectos sobre a adaptação e migração.

O que é adaptação

A adaptação consiste na alteração do contrato antigo, com a mesma operadora, para incluir os direitos previstos na Lei de Planos de Saúde,
sem qualquer carência adicional. Como se trata do mesmo contrato, permanece a mesma segmentação do plano antigo (por exemplo, plano hospitalar, ambulatorial), tipo de contratação (individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), seus benefícios, rede credenciada (que
poderá ser alterada para incluir prestadores para as novas coberturas), sendo excluídas eventuais cláusulas contrárias à lei.

O que é migração
Na migração, o consumidor assina um novo contrato com a mesma operadora, também em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e sem novas carências, mas há a extinção do contrato antigo, sem a manutenção de qualquer cláusula deste contrato. Exige, ainda, o cumprimento de requisitos de compatibilidade entre o novo contrato e o antigo, em relação à segmentação e faixa de preço igual ou inferior.

Quem poderá pedir a adaptação ou migração
A adaptação, para quem tem planos individuais ou familiares antigos somente deve ser feita quando solicitada pelo consumidor ou titular. Para quem tem plano coletivo por adesão (firmado por sindicato, associação ou órgão de classe) ou empresarial (contratado por empresa empregadora) a adequação ocorrerá quando a pessoa jurídica responsável requerer em favor de todos os beneficiários. Exceção: Se tratar-se de um plano coletivo tanto empresarial quanto por adesão, que tinha prazo determinado e que foram prorrogados ao longo tempo, a operadora é obrigada a fazer a adequação à Lei 9.656/98, na próxima renovação ou em até doze meses a partir destas novas regras.
Na migração, tanto quem está em planos individuais ou familiares, quanto aqueles que têm plano coletivo por adesão, pode solicitá-la, de forma
autônoma, para planos de outro tipo (individual ou familiar ou coletivo por adesão) o que é uma inovação da norma. Só não poderá solicitá-la
individualmente quem está vinculado a plano coletivo empresarial.

Alteração no preço da mensalidades na adaptação
Ao analisar as propostas é importante que o consumidor fique atento a todas as alterações e ao preço da mensalidade, isto porque os valores serão
alterados. Na adaptação, o reajuste será restrito às coberturas adicionadas e poderá chegar até 20,59%. O Procon-SP solicitou informações sobre o cálculo utilizado para definição deste percentual, entretanto, a ANS ainda não o detalhou. Cabe à operadora esclarecer/justificar o percentual de
ajuste a ser aplicado.

Alteração no preço da mensalidade na migração
Na migração a mensalidade será acrescida de 20,59% para fins de enquadramento do valor do plano antigo em faixa de preço igual ou inferior,
definida pela ANS, considerando também a faixa etária do consumidor. A faixa de preço do plano antigo será comparada com a faixa de preço do plano que o consumidor pretende migrar, sendo considerado o valor de comercialização deste novo plano.

Reajustes por mudança de idade
Com a adaptação ou migração os reajustes por mudança de idade seguirão as dez faixas etárias definidas pela ANS ( veja resolução normativa
https://www.ans.gov.br/modules/mod_legislacao/pdf/pdf_atualizado.php?id=748)), sendo a última aos 59 anos, conforme o Estatuto do Idoso. Na adaptação, se o contrato antigo não estabelecer qualquer reajuste por mudança de faixa etária não poderá ser incluída cláusula nesse sentido.

Reajuste anual
Já o reajuste anual dos planos individuais ou familiares seguirá o percentual definido pela ANS a cada ano. Nos planos coletivos o reajuste
anual segue a livre negociação, respeitada a periodicidade mínima de 12 meses.

A mudança é definitiva
Uma vez efetuada a adaptação ou a migração, o consumidor não poderá mais requerer o retorno ao plano antigo. Os contratos que já estão adequados à Lei 9.656/98 permanecem como estão.

Informações para adaptação ou migração
Conforme sugestão da Fundação Procon-SP, a norma da ANS indica a obrigatoriedade de as operadoras elaborarem propostas em linguagem de fácil compreensão. É direito do consumidor que solicitar esclarecimentos sobre a proposta receber resposta no prazo de 3 dias úteis. Em caso de problemas ou dúvidas o consumidor também poderá entrar em contato com a ANS ou com o órgão de defesa do consumidor de seu município.

Caso o consumidor permaneça com dúvidas para avaliação entre a melhor opção (migrar, adaptar ou mesmo permanecer no atual contrato), deve comparar as coberturas nos dois planos e, se necessário, exigir que a operadora forneça um comparativo de coberturas.

Para evitar eventuais futuras dúvidas e resguardar os seus direitos, o Procon-SP recomenda que aos consumidores que optarem por migrarem ou
adaptarem os seus planos que guardem uma via de seus contratos antigos
Acompanhe o quadro comparativo (See attached file: Quadro comparativo_migrac_adaptac.pdf)

Veja também no site da ANS informações sobre o assunto.
https://www.ans.gov.br/index.php/aans/perguntas-frequentes/outras-perguntas/268-portabilidade

04/08/2011
Assessoria de imprensa
Procon-SP
11 3824-7168 / 7301 / 6967 / 7278

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